Гиссенский опросник
Тест соматических жалоб
ИНСТРУКЦИЯ:
Инструкция к полной форме:
«На следующих страницах приведен обширный перечень недомоганий (жалоб). Обдумайте, пожалуйста, какие из этих недугов Вас беспокоят. Поставьте крестик в соответствующей графе.»
Бланк полной формы опросника
Я чувствую следующие недомогания |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. Ощущение слабости |
|
|
|
|
|
2. Сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца |
|
|
|
|
|
3. Чувство давления или переполнения в животе |
|
|
|
|
|
4. Склонность к плачу |
|
|
|
|
|
5. Зуд |
|
|
|
|
|
6. Обмороки |
|
|
|
|
|
7. Повышенная сонливость |
|
|
|
|
|
8. Пониженная половая возбудимость |
|
|
|
|
|
9. Боли в суставах и конечностях |
|
|
|
|
|
10. Головокружение |
|
|
|
|
|
11. Боли в пояснице или спине |
|
|
|
|
|
12. Сильная потливость |
|
|
|
|
|
13. Боли в шее (затылке) или плечевых суставах |
|
|
|
|
|
14. Нарушения ходьбы |
|
|
|
|
|
15. Рвота |
|
|
|
|
|
16. Расстройства зрения |
|
|
|
|
|
17. Припадки (приступы, судороги) |
|
|
|
|
|
18. Тошнота |
|
|
|
|
|
19. Увеличение |
|
|
|
|
|
20. Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма |
|
|
|
|
|
21. Позывы к мочеиспусканию |
|
|
|
|
|
22. Кожные изменения |
|
|
|
|
|
23. Отрыжка |
|
|
|
|
|
24. Повышенная чувствительность к холоду |
|
|
|
|
|
25. Изжога или кислая отрыжка |
|
|
|
|
|
26. Спазм в руке при письме |
|
|
|
|
|
27. Головные боли |
|
|
|
|
|
28. Повышенная чувствительность к теплу |
|
|
|
|
|
29. Быстрая истощаемость |
|
|
|
|
|
30. Расстройства сна |
|
|
|
|
|
31. Повышенная половая возбудимость |
|
|
|
|
|
32. Усталость |
|
|
|
|
|
33. Нарушение равновесия |
|
|
|
|
|
34. Затруднения при глотании |
|
|
|
|
|
35. Кашель |
|
|
|
|
|
36. Чувство оглушенности (помрачение сознания) |
|
|
|
|
|
37. Онемение конечностей (омертвение, жжение или мурашки, покалывание в кистях рук и стопах) |
|
|
|
|
|
38. Запоры |
|
|
|
|
|
39. Отсутствие аппетита |
|
|
|
|
|
40. Приступы жара, приливы крови |
|
|
|
|
|
41. Чувство тяжести или усталости в ногах |
|
|
|
|
|
42. Вялость |
|
|
|
|
|
43. Поносы |
|
|
|
|
|
44. Параличи |
|
|
|
|
|
45. Колющие или тянущие боли в груди |
|
|
|
|
|
46. Дрожание |
|
|
|
|
|
47. Боли в горле |
|
|
|
|
|
48. Легкое покраснение |
|
|
|
|
|
49. Холодные ноги (ступни) |
|
|
|
|
|
50. Волчий голод |
|
|
|
|
|
51. Боли в желудке |
|
|
|
|
|
52. Приступы одышки (удушья) |
|
|
|
|
|
53. Боли в нижней части живота |
|
|
|
|
|
54. Уменьшение веса |
|
|
|
|
|
55. Ощущение давления в голове |
|
|
|
|
|
56. Сердечные приступы |
|
|
|
|
|
57. Речевые расстройства |
|
|
|
|
|
Недомогания, которые у Вас отсутствуют, естественно, отмечаются крестиком в графе «нет».
Если Ваши жалобы отсутствуют в перечне,
просим Вас вписать их ниже. Жалобы, отсутствующие в опроснике
Я чувствую следующие недомогания |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
Тест соматических жалоб (сокращённый вариант)
Инструкция к сокращенной форме:
«Поставьте после каждого пункта опросника цифру, соответствующую вашему обычному состоянию:
0 — не беспокоит никогда;
1 — беспокоит очень редко;
2 — временами беспокоит;
3 — часто беспокоит;
4 — беспокоит почти постоянно»
Бланк сокращённой формы опросника
Беспокоят ли Вас:
Степень |
Степень |
||
Е |
G |
||
Ощущение слабости |
|
Боли в суставах и конечностях |
|
Повышенная сонливость |
|
Боли в пояснице или спине |
|
Быстрая истощаемость |
|
Боли в шее, затылке или плечевых суставах |
|
Усталость |
|
Головные боли |
|
Чувство оглушенности |
|
Чувство тяжести или усталости в ногах |
|
Вялость |
|
Ощущение давления в голове |
|
М |
Н |
||
Чувство переполнения в животе |
|
Сердцебиение, перебои в сердце |
|
Рвота |
|
Головокружение |
|
Тошнота |
|
Ощущение кома в горле |
|
Отрыжка |
|
Тяжесть в груди |
|
Изжога |
|
Приступы одышки |
|
Боли в желудке |
|
Сердечные приступы |
|